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转：请教：外感后久咳不愈
作者:admin 日期:2011-10-13
临床中碰到好多病人。外感后久咳不愈，一般成刺激性干咳，或者少量白痰，咽痒作呛，或见风咳剧，或动则咳剧。自己临床中多用六安汤或者金沸草汤或者止嗽散，或者麻黄杏仁加之，在加点西药扑儿敏，容菌酶，阿奇霉素或阿莫仙等。效果有好的也有一点无效的，真是觉的咳嗽小病累死人啊。
最近有碰到几例这样的咳嗽，总是没效果，加入地米片也不见的好多少。一个病人这样间歇性咳了一年了，好好发发，我也苦于无招了。不知道个位同道在咳嗽方面有何高明之处，共同探讨。
1.抗生素无效，但红霉素可以试用，取其抗炎作用而不是消炎作用（具体机制不详）。
2.激素可以试用（部分感染后咳嗽有气道高反应性）
3.中医拟祛风润燥法对待之，一般一周见效，两周明显见效，有些病人时间要长些，时间长的病人可能伴气道高反应性。
《医学入门•咳嗽》指出:“新咳有痰者外感，随时解散;无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。”
西医方面：
慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～95％。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。
1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）
1）定义
根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的定义，胃-食管反流性咳嗽（GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的10％～40％，国内报导占12％。
2）发病机制——为何远端反流会引起咳嗽？
由于受篇幅所限，指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24 h食管pH值监测发现，GERC患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。
3）临床表现
典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现，75％的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50％以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长，平均约13～61个月，从一个侧面提示GERC较易被误诊和漏诊。
4）辅助检查
（1）24h 食管pH值监测：是目前诊断GERC最为有效的方法，结果以Demeester积分、反流症状相关系数（SAP）表示。Demeester积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间大于5min的次数等6项参数构成，代表反流程度。国外正常人的标准为<14.74，国内许国铭等测定的健康人正常值<12.70。SAP则代表咳嗽症状与反流的相关关系，正常情况下<75％。
图: 1例胃-食管反流性咳嗽患者24 h食管pH值监测图形,可见睡前和餐后反流明显,而睡眠时明显减轻 图: 检测高位反流，pH感受器置于食管内的位置
24h食管pH值监测虽是目前诊断GERC最敏感、最特异的方法，但临床应用时亦存在一些问题：①酸性反流合并碱性反流时其pH值可能正常，因此不能诊断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价值，确诊还有赖于食管腔内阻抗检查方法的开展。②反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流。因此结果阴性者也不能完全排除GERC诊断。③监测需要1天的时间，需要患者良好的配合，有些患者难以接受；④检查费用较高，目前国内外此仪器尚未普及。⑤Demeester积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的，不一定完全适合GERC的诊断。单纯采用Demeester积分诊断标准仍有可能将GER性咳嗽漏诊，如果上电极或下电极SAP 75％，亦要考虑GER性咳嗽的诊断。诊断GERC时，更应重视SAP的作用。考虑到这些问题，24h食管pH值监测只能作为参考。但考虑到指南的前瞻性和示范作用，还是将24 h食管pH值监测列入了GERC的诊断标准。
（2）内镜和钡餐检查：由于简单方便，钡餐检查曾被广泛用于GER及其相关疾病的诊断，但其特异性和敏感性均不理想，有报导其假阳性和假阴性率可高达40％～50％，国外已基本弃之不用。发现反流现象时，只有进行抗反流治疗并获得肯定疗效，才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查，当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。内窥镜检查诊断GER的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管反流。在一组GER咳嗽的病人，内镜检查仅有25％的病人有阳性发现，同样不能确定反流和咳嗽的因果关系。
5）诊 断
指南的诊断标准如下：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；
（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75％；
（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病；
（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
作为诊断GERC的诊断最后一条标准，最终确诊GERC需要根据抗反流治疗的效果来判断。在此需要强调，抗反流治疗有效是最重要的一条标准。
从临床实际出发，对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，指南特别提出了以下指征者可作为临床诊断线索：
（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
（3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
6）治 疗
（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头可能更适用于严重的反流病人，对普通病人似无必要。
（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其他类似药物）。常用剂量奥美拉唑20mg，bid。或雷尼替丁150mg，tid。理论上质子泵抑制剂效果较好，但价格较为昂贵。
（3）促胃动力药：如多潘立酮等。
（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。停药过早者容易复发。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
2、鼻后滴流综合征（PNDs）
1）定 义
鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDs），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的一些报导中甚至为首位原因，国内为第二大原因，占17％。PNDs名称的发展
2）临床表现
除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。需要注意的是，有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。
引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
3）辅助检查
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。有条件者首选CT检查，其诊断的特异性和敏感性均高于普通X线。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关时，变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
4）诊 断——根据病史和相关检查综合判断
诊断标准如下：
（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；
（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；
（3）有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；
（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；
（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。
鼻后滴流综合征是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，常常导致咳嗽。它是慢性咳嗽的常见病因。其治疗的首选药物是什么？
5）治 疗——依据导致PNDs的基础疾病而定
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg/次，每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。
抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
3、其他慢性咳嗽原因
1) 慢性支气管炎(Ch
定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。
2) 支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
3) 变应性咳嗽
定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其诊断标准及鉴别诊断详见《咳嗽的病因及诊治（2）》。
4) 支气管内膜结核
支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是唯一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。
对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
5) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。
6) 心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。
心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
请教zhangdog兄，你的祛风润燥法都用何药？谢谢
中国协和医科大学出版社出版的《高级医师案头丛书》其中的《呼吸内科学〉对久咳有更详细的解说，希望对楼主能有所帮助。此套书中我觉得呼吸内科编的非常好。
桑杏汤、清燥救肺汤、麦门冬汤化裁。
防风必用，其他钩藤、蝉衣、僵蚕等都可以选用。
干咳亦需分清是少量粘稠痰,还是少量泡沫痰,舌质偏红或正红,苔少或苔白,润或燥,一法仍可予以宣肺化痰,另一法予润肺止咳.
可以用川贝一味加梨
俺用效果还是可以的。
用法：川贝10克放入剖开的梨中，将梨核挖出，入三块冰糖，牙签固定。
同煮，吃梨喝汤。
以我的经验，外感后久咳，可用二陈汤加减。此方为诸化痰方之祖方。外感后久咳不愈，当不能只从宣肺止咳角度论治，当知此时，可能有肺气亏虚之病机，而肺属金，子虚则当补其母，土生金，故脾胃之气足，则肺气自实。故可在二陈汤中加四君子汤治疗，并酌加少量黄芪，以补脾肺之气。当然，对症的可少加止咳之品，但切不可加过用栝楼、桑白皮等泻肺之品，否则可能咳嗽更甚。此方治疗久咳，服用约在二十剂左右方有显效。不可过于拘泥西医病机，否则将失去辨证论治特点，效果可能不佳。我所说的只是大概，毕竟当以辨证论治为主，切不可失去这一特点与方法。
用麻黄杏仁甘草石膏汤是最佳选择，石膏一定要用生石膏，切忌不可用煅石膏也就是熟石膏。
与LZ有同感，对外感后以干咳为主的治疗确实不太容易，病人往往咳的时间长，而且常用的辨证体系难以辨别出证型，因为并没有明显的寒热症状。从六淫辨证来看也无所适从，尤其是秋冬季节，按理说病性辨证很明显，可就没有病性应具有的特点，让人无所适从，宣润皆用一周效果均惘然。但这种情况往往会随着病程的延长（咳数周后），在停药1周内不药而愈，临床遇到不下10例，值得思考：是否是中药的迟发作用，或是病人的耐受性提高咳嗽反射中枢抑制加强，或病人的体质增强？
希望共同探讨
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• 【转贴】如此逼真，真是令人叹服！！
临床数年，感觉外感后久咳不愈的确有少数病人比较难搞，我所见：外感后久咳多是风、痰、虚、瘀所致，针对用药后疗效还满意。
1、风：必须分清内外。外风除咽痒（早上及入夜时甚）外，多还伴有鼻痒、头部不适、耳鸣耳痒等见症，重要的是右寸脉较其他脉位浮数；内风咽痒是晚九点后更重，尤其卧睡时，脉象带弦。外则选用荆芥、百部、前胡、蝉蜕、麻黄、苏叶，内则选用全蝎、蜂房、蜈蚣、白芍等，而防风则内外兼攻。
2、痰：在1）上焦宣痹汤加冬瓜仁、侧柏叶、丝瓜络、浮海石等2）二陈汤加胆南星、枳实或金水六君煎加减两条路上变化。
3、虚多是气虚与肾虚。气虚多以补中益气汤＋仙鹤草加减，肾虚则在六味地黄丸、金水六君煎加鹿衔草之间加减。
4、瘀难独见，多兼其他，习用桃仁。
5、以上诸法不效，亦再难精确辩证，个人就采取“留而再去”之法：先以收敛止咳（3剂），咳止（或大减）后视何邪明显再行清逐。
6、介绍几味个人常用叶类药：桑叶、枇杷叶、龙脷叶、侧柏叶、人参叶。
桑叶不必多言，风热兼脉象显弦用尤佳，加郁金亦妙；
枇杷叶，清中带润，肺热可用，伴见胃气不下尤佳，稍加半夏亦可；
龙脷叶，甘平（其实略偏凉），润而不滋；
侧柏叶，禀金气颇重，清肺化痰止咳佳品；
人参叶，肺胃阴不足之咽干痒疗效不错。
若无法热而久咳不止，晨暮吐痰涎百治不效，须用大剂四君子汤始得奏效，即所谓“虚者补其母“法，实际是脾胃健运，增强体力，正气充沛，肺病自愈。但补中稍加陈皮、砂仁或枳壳类其效更显。
前人经验。
可用小青龙汤试试,你所述症状有:白痰,见风咳甚,很明显是寒症；可用小青龙汤中：半夏，细辛，五味子，干姜．再合止嗽散加减．
干咳有干咳的具体辨证分型.本人原创有<<干咳的中医治疗>>一帖,请参考.
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根据楼主提到的:"外感后久咳不愈"症状,多系喉源性咳嗽,我个人的经验,用下列方效果满意:蜂房10克 荆芥10克 防风10克 百部10克 紫苑10克 冬花10克 桔梗15克 橘红10克 僵蚕10克 蝉蜕6克 薄荷6克 日一剂,早晚水煎服,请楼主一试。 效果满意的话，是否可以给加分！
桂枝汤＋术、甘、杏仁。
不妨一试.
同仁堂的养阴清肺丸效果不错。也可用败毒散合止嗽散，效果都很好!
桑,杷叶各10克
南,北沙參各15克
白前胡名10克
蘇叶,子各6克
茅,蘆根各15克
紫菀,冬花,杏仁,訶子各10克
水適量
泡15分鐘
煮30分鐘
日一付
適合咳嗽少痰,其他症狀不明顯者.
呵呵
大家既然这么热心我也来说话一下以共参考：
久咳一般要看年龄、体质什么的，不能一概而论，我常遇到慢性久咳的患者多根据实际情况选用党参五味子汤、养阴清肺汤常可收到好的效果，若实在不行，我就在选用针灸结合的方式，效果很不错有时可有立竿见影的效果。
心浪和tou0596两位同仁之法，我临床用之颇效。此类咳嗽痰虽少，多以清、粘、泡沫痰为主，咸痰居多，后期可予金水六君煎加减收功，熟地可重用，不要畏其滋腻。
tou0596你好，能发给我吗，zcj8844@sina.com
最近这类病人蛮多的，初起感冒，等热退，全身不适解除后，留下咳嗽经久不愈。我认为这主要为热病后阴伤，余邪流连。这些病人一般有阴亏，并有虚热（未必有体温，或觉发热，一般可从舌象、脉搏中感觉到）。治疗中养阴润燥是必须的，而火要辨清在何处，最常见在肺胃，此时苦寒的黄芩黄连，甘寒的生地、石膏、知母都可择情选用，有部分人显示肝火犯肺（即木火刑金），则须用黛蛤散、有些为心火犯肺，则当配合导赤散。
不知患者是否口干渴啊,
养阴清肺丸效果不错,再加用补气之品,久咳伤气吗,黄芪可用
如果干咳无痰,动后咳甚,可用:黄芪30g 百部15g
再加一些益气养阴的药如玉屏风和沙参麦冬汤加减.
效果不错,不妨一试.
外感后咳嗽
首先要重视病史－－外感后，提示风邪（或夹寒、夹热）未尽。为何未尽，失治，致外邪未尽；误治往往因用药过于寒凉，冰伏外邪，闭门留寇，如双黄连、清开灵之类。所以临床上用药要平和，偏温偏平，不能再次过于寒凉。
其次看病位：从中医角度看，咳嗽部位也分分咽部、大气管、细支气管。听听咳嗽声即可明了，部位不同用药也不同，所以临床上要认真体会病人的咳嗽声的特点。
再次注意痰的性质。如果是因痰导致的咳嗽，化痰为主，此类病人痰的部位较深，较稠，特别是有痰疙瘩的。如果是咳嗽在先，而后咳出少许痰，特别是较为稀薄的那种，应视为无痰，只管治咳，五味子都可以考虑，不怕敛邪。
最后要注意诱发因素。如冷空气异味都可诱发，要考虑气道高反应，此时加用小柴胡汤。
还有一点也不能忽视，夜间咳嗽要加用养血柔肝之品。
一个治疗这类咳嗽的基本方：
炙杷叶 15 桑叶12 紫苑15 冬花15
车前子（包）15 旋复花（包）12 细辛3 射干10
蝉衣6
口干加沙参
咽痒甚加黄芩柴胡
此处高手云集，学习中。
凡是久咳不愈都是肺气虚，用人参，白术，阿胶，五味子，黄芩，枇杷叶即可
小生建议：养阴看看
是燥咳,以理气润肺化痰为原则.苏子桔梗冬花紫苑芦根茅根天花粉等.我治过几个,效果还行
我今年遇到不少此类病人，不妨试试款菀二陈汤加苓干五味姜辛汤．
建议本讨论问题的楼主提供一个具体的病案，要不泛泛而谈，好象并不着边际，也没有什么特别的意义。
最近有碰到几例这样的咳嗽，总是没效果，加入地米片也不见的好多少。一个病人这样间歇性咳了一年了，好好发发，我也苦于无招了。不知道个位同道在咳嗽方面有何高明之处，共同探讨。
1.抗生素无效，但红霉素可以试用，取其抗炎作用而不是消炎作用（具体机制不详）。
2.激素可以试用（部分感染后咳嗽有气道高反应性）
3.中医拟祛风润燥法对待之，一般一周见效，两周明显见效，有些病人时间要长些，时间长的病人可能伴气道高反应性。
《医学入门•咳嗽》指出:“新咳有痰者外感，随时解散;无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。”
西医方面：
慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～95％。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。
1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）
1）定义
根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的定义，胃-食管反流性咳嗽（GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的10％～40％，国内报导占12％。
2）发病机制——为何远端反流会引起咳嗽？
由于受篇幅所限，指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24 h食管pH值监测发现，GERC患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。
3）临床表现
典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现，75％的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50％以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长，平均约13～61个月，从一个侧面提示GERC较易被误诊和漏诊。
4）辅助检查
（1）24h 食管pH值监测：是目前诊断GERC最为有效的方法，结果以Demeester积分、反流症状相关系数（SAP）表示。Demeester积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间大于5min的次数等6项参数构成，代表反流程度。国外正常人的标准为<14.74，国内许国铭等测定的健康人正常值<12.70。SAP则代表咳嗽症状与反流的相关关系，正常情况下<75％。
图: 1例胃-食管反流性咳嗽患者24 h食管pH值监测图形,可见睡前和餐后反流明显,而睡眠时明显减轻 图: 检测高位反流，pH感受器置于食管内的位置
24h食管pH值监测虽是目前诊断GERC最敏感、最特异的方法，但临床应用时亦存在一些问题：①酸性反流合并碱性反流时其pH值可能正常，因此不能诊断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价值，确诊还有赖于食管腔内阻抗检查方法的开展。②反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流。因此结果阴性者也不能完全排除GERC诊断。③监测需要1天的时间，需要患者良好的配合，有些患者难以接受；④检查费用较高，目前国内外此仪器尚未普及。⑤Demeester积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的，不一定完全适合GERC的诊断。单纯采用Demeester积分诊断标准仍有可能将GER性咳嗽漏诊，如果上电极或下电极SAP 75％，亦要考虑GER性咳嗽的诊断。诊断GERC时，更应重视SAP的作用。考虑到这些问题，24h食管pH值监测只能作为参考。但考虑到指南的前瞻性和示范作用，还是将24 h食管pH值监测列入了GERC的诊断标准。
（2）内镜和钡餐检查：由于简单方便，钡餐检查曾被广泛用于GER及其相关疾病的诊断，但其特异性和敏感性均不理想，有报导其假阳性和假阴性率可高达40％～50％，国外已基本弃之不用。发现反流现象时，只有进行抗反流治疗并获得肯定疗效，才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查，当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。内窥镜检查诊断GER的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管反流。在一组GER咳嗽的病人，内镜检查仅有25％的病人有阳性发现，同样不能确定反流和咳嗽的因果关系。
5）诊 断
指南的诊断标准如下：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；
（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75％；
（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病；
（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
作为诊断GERC的诊断最后一条标准，最终确诊GERC需要根据抗反流治疗的效果来判断。在此需要强调，抗反流治疗有效是最重要的一条标准。
从临床实际出发，对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，指南特别提出了以下指征者可作为临床诊断线索：
（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
（3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
6）治 疗
（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头可能更适用于严重的反流病人，对普通病人似无必要。
（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其他类似药物）。常用剂量奥美拉唑20mg，bid。或雷尼替丁150mg，tid。理论上质子泵抑制剂效果较好，但价格较为昂贵。
（3）促胃动力药：如多潘立酮等。
（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。停药过早者容易复发。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
2、鼻后滴流综合征（PNDs）
1）定 义
鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDs），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的一些报导中甚至为首位原因，国内为第二大原因，占17％。PNDs名称的发展
2）临床表现
除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。需要注意的是，有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史。
引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。
3）辅助检查
慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。有条件者首选CT检查，其诊断的特异性和敏感性均高于普通X线。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关时，变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。
4）诊 断——根据病史和相关检查综合判断
诊断标准如下：
（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；
（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；
（3）有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；
（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；
（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。
PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。
鼻后滴流综合征是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，常常导致咳嗽。它是慢性咳嗽的常见病因。其治疗的首选药物是什么？
5）治 疗——依据导致PNDs的基础疾病而定
下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。
各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50g/次/鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1～2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg/次，每天3～4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。
抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
3、其他慢性咳嗽原因
1) 慢性支气管炎(Ch
定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。需要注意的是，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。
2) 支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
3) 变应性咳嗽
定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其诊断标准及鉴别诊断详见《咳嗽的病因及诊治（2）》。
4) 支气管内膜结核
支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是唯一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。
对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
5) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应，发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。
6) 心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。
心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
请教zhangdog兄，你的祛风润燥法都用何药？谢谢
中国协和医科大学出版社出版的《高级医师案头丛书》其中的《呼吸内科学〉对久咳有更详细的解说，希望对楼主能有所帮助。此套书中我觉得呼吸内科编的非常好。
失笑散 wrote:
请教zhangdog兄，你的祛风润燥法都用何药？谢谢
桑杏汤、清燥救肺汤、麦门冬汤化裁。
防风必用，其他钩藤、蝉衣、僵蚕等都可以选用。
干咳亦需分清是少量粘稠痰,还是少量泡沫痰,舌质偏红或正红,苔少或苔白,润或燥,一法仍可予以宣肺化痰,另一法予润肺止咳.
可以用川贝一味加梨
俺用效果还是可以的。
用法：川贝10克放入剖开的梨中，将梨核挖出，入三块冰糖，牙签固定。
同煮，吃梨喝汤。
以我的经验，外感后久咳，可用二陈汤加减。此方为诸化痰方之祖方。外感后久咳不愈，当不能只从宣肺止咳角度论治，当知此时，可能有肺气亏虚之病机，而肺属金，子虚则当补其母，土生金，故脾胃之气足，则肺气自实。故可在二陈汤中加四君子汤治疗，并酌加少量黄芪，以补脾肺之气。当然，对症的可少加止咳之品，但切不可加过用栝楼、桑白皮等泻肺之品，否则可能咳嗽更甚。此方治疗久咳，服用约在二十剂左右方有显效。不可过于拘泥西医病机，否则将失去辨证论治特点，效果可能不佳。我所说的只是大概，毕竟当以辨证论治为主，切不可失去这一特点与方法。
用麻黄杏仁甘草石膏汤是最佳选择，石膏一定要用生石膏，切忌不可用煅石膏也就是熟石膏。
与LZ有同感，对外感后以干咳为主的治疗确实不太容易，病人往往咳的时间长，而且常用的辨证体系难以辨别出证型，因为并没有明显的寒热症状。从六淫辨证来看也无所适从，尤其是秋冬季节，按理说病性辨证很明显，可就没有病性应具有的特点，让人无所适从，宣润皆用一周效果均惘然。但这种情况往往会随着病程的延长（咳数周后），在停药1周内不药而愈，临床遇到不下10例，值得思考：是否是中药的迟发作用，或是病人的耐受性提高咳嗽反射中枢抑制加强，或病人的体质增强？
希望共同探讨
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• 【转贴】如此逼真，真是令人叹服！！
临床数年，感觉外感后久咳不愈的确有少数病人比较难搞，我所见：外感后久咳多是风、痰、虚、瘀所致，针对用药后疗效还满意。
1、风：必须分清内外。外风除咽痒（早上及入夜时甚）外，多还伴有鼻痒、头部不适、耳鸣耳痒等见症，重要的是右寸脉较其他脉位浮数；内风咽痒是晚九点后更重，尤其卧睡时，脉象带弦。外则选用荆芥、百部、前胡、蝉蜕、麻黄、苏叶，内则选用全蝎、蜂房、蜈蚣、白芍等，而防风则内外兼攻。
2、痰：在1）上焦宣痹汤加冬瓜仁、侧柏叶、丝瓜络、浮海石等2）二陈汤加胆南星、枳实或金水六君煎加减两条路上变化。
3、虚多是气虚与肾虚。气虚多以补中益气汤＋仙鹤草加减，肾虚则在六味地黄丸、金水六君煎加鹿衔草之间加减。
4、瘀难独见，多兼其他，习用桃仁。
5、以上诸法不效，亦再难精确辩证，个人就采取“留而再去”之法：先以收敛止咳（3剂），咳止（或大减）后视何邪明显再行清逐。
6、介绍几味个人常用叶类药：桑叶、枇杷叶、龙脷叶、侧柏叶、人参叶。
桑叶不必多言，风热兼脉象显弦用尤佳，加郁金亦妙；
枇杷叶，清中带润，肺热可用，伴见胃气不下尤佳，稍加半夏亦可；
龙脷叶，甘平（其实略偏凉），润而不滋；
侧柏叶，禀金气颇重，清肺化痰止咳佳品；
人参叶，肺胃阴不足之咽干痒疗效不错。
若无法热而久咳不止，晨暮吐痰涎百治不效，须用大剂四君子汤始得奏效，即所谓“虚者补其母“法，实际是脾胃健运，增强体力，正气充沛，肺病自愈。但补中稍加陈皮、砂仁或枳壳类其效更显。
前人经验。
可用小青龙汤试试,你所述症状有:白痰,见风咳甚,很明显是寒症；可用小青龙汤中：半夏，细辛，五味子，干姜．再合止嗽散加减．
干咳有干咳的具体辨证分型.本人原创有<<干咳的中医治疗>>一帖,请参考.
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根据楼主提到的:"外感后久咳不愈"症状,多系喉源性咳嗽,我个人的经验,用下列方效果满意:蜂房10克 荆芥10克 防风10克 百部10克 紫苑10克 冬花10克 桔梗15克 橘红10克 僵蚕10克 蝉蜕6克 薄荷6克 日一剂,早晚水煎服,请楼主一试。 效果满意的话，是否可以给加分！
桂枝汤＋术、甘、杏仁。
不妨一试.
同仁堂的养阴清肺丸效果不错。也可用败毒散合止嗽散，效果都很好!
桑,杷叶各10克
南,北沙參各15克
白前胡名10克
蘇叶,子各6克
茅,蘆根各15克
紫菀,冬花,杏仁,訶子各10克
水適量
泡15分鐘
煮30分鐘
日一付
適合咳嗽少痰,其他症狀不明顯者.
呵呵
大家既然这么热心我也来说话一下以共参考：
久咳一般要看年龄、体质什么的，不能一概而论，我常遇到慢性久咳的患者多根据实际情况选用党参五味子汤、养阴清肺汤常可收到好的效果，若实在不行，我就在选用针灸结合的方式，效果很不错有时可有立竿见影的效果。
心浪和tou0596两位同仁之法，我临床用之颇效。此类咳嗽痰虽少，多以清、粘、泡沫痰为主，咸痰居多，后期可予金水六君煎加减收功，熟地可重用，不要畏其滋腻。
tou0596你好，能发给我吗，zcj8844@sina.com
最近这类病人蛮多的，初起感冒，等热退，全身不适解除后，留下咳嗽经久不愈。我认为这主要为热病后阴伤，余邪流连。这些病人一般有阴亏，并有虚热（未必有体温，或觉发热，一般可从舌象、脉搏中感觉到）。治疗中养阴润燥是必须的，而火要辨清在何处，最常见在肺胃，此时苦寒的黄芩黄连，甘寒的生地、石膏、知母都可择情选用，有部分人显示肝火犯肺（即木火刑金），则须用黛蛤散、有些为心火犯肺，则当配合导赤散。
不知患者是否口干渴啊,
养阴清肺丸效果不错,再加用补气之品,久咳伤气吗,黄芪可用
如果干咳无痰,动后咳甚,可用:黄芪30g 百部15g
再加一些益气养阴的药如玉屏风和沙参麦冬汤加减.
效果不错,不妨一试.
外感后咳嗽
首先要重视病史－－外感后，提示风邪（或夹寒、夹热）未尽。为何未尽，失治，致外邪未尽；误治往往因用药过于寒凉，冰伏外邪，闭门留寇，如双黄连、清开灵之类。所以临床上用药要平和，偏温偏平，不能再次过于寒凉。
其次看病位：从中医角度看，咳嗽部位也分分咽部、大气管、细支气管。听听咳嗽声即可明了，部位不同用药也不同，所以临床上要认真体会病人的咳嗽声的特点。
再次注意痰的性质。如果是因痰导致的咳嗽，化痰为主，此类病人痰的部位较深，较稠，特别是有痰疙瘩的。如果是咳嗽在先，而后咳出少许痰，特别是较为稀薄的那种，应视为无痰，只管治咳，五味子都可以考虑，不怕敛邪。
最后要注意诱发因素。如冷空气异味都可诱发，要考虑气道高反应，此时加用小柴胡汤。
还有一点也不能忽视，夜间咳嗽要加用养血柔肝之品。
一个治疗这类咳嗽的基本方：
炙杷叶 15 桑叶12 紫苑15 冬花15
车前子（包）15 旋复花（包）12 细辛3 射干10
蝉衣6
口干加沙参
咽痒甚加黄芩柴胡
此处高手云集，学习中。
凡是久咳不愈都是肺气虚，用人参，白术，阿胶，五味子，黄芩，枇杷叶即可
小生建议：养阴看看
是燥咳,以理气润肺化痰为原则.苏子桔梗冬花紫苑芦根茅根天花粉等.我治过几个,效果还行
我今年遇到不少此类病人，不妨试试款菀二陈汤加苓干五味姜辛汤．
建议本讨论问题的楼主提供一个具体的病案，要不泛泛而谈，好象并不着边际，也没有什么特别的意义。
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