试论佐药在方剂配伍中的指导意义 

1         君、臣、佐、使源流和发展

君、臣、佐、使有二说，一则载于《内经》，意示方剂的配伍原则。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，指明了方中起主要治疗作用者为君，帮助君药起辅助治疗作用者为臣，应和臣药起治疗作用者为使。二则见于《神农本草经》，用君、臣、佐、使区分药物的上、中、下三品，即上品为君，中品为臣，下品为佐使。与《内经》所论方剂配伍原则的涵义不同。后世医家所言君、臣、佐、使多宗《内经》之意，即方剂的配伍原则。除君、臣、佐、使的配伍原则外，《内经》进一步阐明了用药法规，“君一臣二”，“君一臣三佐五”，“君一臣三佐九”，使遣药组方循之有规。山东中医药大学附属医院神经内科孙西庆

嗣《内经》提出君、臣、佐、使制方理论，后世医家不断发展完善，一方面从不同角度界定君、臣、佐、使，有根据方中药量大小区分君、臣、佐、使，君药是方剂的主体，其用量在方中相对较大，而臣、佐、使依次递减；有根据方中药力大小区分君、臣、佐、使，由于临床治疗的需要，方剂的组成一般要求君药的药力较强，臣、佐、使药相对较弱；有根据方剂命名的药物区分君、臣、佐、使，历代方剂，大凡以其药物命名者，一般多为方中的君药，如麻黄汤、桂枝汤等。或以君臣佐使顺序排列者，如麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤等。但由于药物在功效特点、作用强弱、质地轻重、治疗需要、剂量、剂型等方面有明显差异，单纯根据药量大小、或药力大小、或组成药物区分君、臣、佐、使，虽有利也有弊。另一方面，随着方药治病经验的逐渐丰富，方剂数目日见繁多，由最初《内经》13方，《伤寒杂病论》314首，到明代《普济方》已载61739首，出现了许多名方。唐以前方书有方无解，制方者多，注方者少，制方理论不知端的。宋后，制方理论的研究逐渐兴起，宋有成无己《注解伤寒论》、《伤寒明理论》，明有吴鹤皋《医方考》，清有汪纫庵《医方集解》，吴仪洛《成方切用》。各医家均逐方解释制方原意，对每方的证治机理和组方原则作了详细的阐明，从而使制方理论逐渐成熟。

2         目前对佐药的认识

佐药的涵义深玄而广泛，用法复杂多变，用理富寓医理，在方剂的配伍上占有重要地位，常关系到方剂的全局。根据病程的长短、病证的虚实、药力的强弱、药味的多寡等不同，佐药的选用亦应对变化。对于一首配伍严谨、效用明显的方剂来讲，佐药的选用是关键之一。假如辨证正确，君臣药选择得体，而佐药使用不当或忽略了佐药的使用，临床疗效恐难周全。因此，探讨和强调佐药的配伍规律堪当必要。现今对佐药的认识有佐助、佐制、反佐三个方面。

2.1        佐助  指配合君、臣药以加强治疗作用，或治疗兼证、次要证候的药物。如麻黄汤中的杏仁，降肺气以助麻黄平喘，散风寒以助麻黄、桂枝解表。又如小柴胡汤是治疗少阳证的方剂，如主症之外兼有虚烦症状，则加竹叶、粳米为佐；兼有痰多症状，则加栝楼、贝母为佐，协助解除兼证。

2.2        佐制  用于方药有毒，或药性峻烈，须加以制约者。如十枣汤甘遂、大戟、芫花皆剧毒之品，每多伤正，故伍以大枣益气护胃，制约诸药峻烈之性。

2.3        反佐  用于因病势拒药须加以从治者，即“甚者从之”的配伍原则。如白通加猪胆汁汤，于大剂回阳救逆药中加入苦寒的猪胆汁，从阴寒之性引阳药内入，使其不加格拒，达到治疗目的。

3         佐药内涵的几点新认识

根据中医学的理法方药思想和临床体会，我们认为佐药之内涵除上述佐助、佐制和反佐外，还应有佐平、佐防以及佐护三方面的意义。

3.1  佐平  即平和药性、药味和药用。药物均具有一定的性味和作用，中药正是利用不同的性味和作用来补偏救弊，调整机体阴阳气血的偏盛偏衰，平衡阴阳，恢复生理平衡，从而达到防病治病的目的。药物的这些偏性在治疗疾病的同时，对人体的正气也造成一定的损害。因此，对药物的偏性予以平和理所当然，使其既能发挥药物的治疗作用，又能平抑药物的偏性，免生它患，以期祛邪而不伤正，邪祛正安。

《素问.五常政大论》对用药法度论曰“病有久新，方有大小，有毒无毒，故宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”。本段论述了用毒性大、性味峻猛的方药治疗疾病，病去六分，即应停服原方；毒性小的方药，病去八分，即应停服原方；没有毒性的方药，病去九分，也应停服原方。施药不可过量，免伤正气。停用原方后，以五谷、五肉、五果、五菜随五脏宜者食之，依靠正气的恢复祛除余邪，尽其余病。对此，我们应该延伸思悟，假如病去六、七、八、九而停药，谷肉果菜恢复正气又不足以祛邪时，恐有留邪变生它疾之险。鉴于此，方药中适当佐入平和药物，既可治病求其尽，又无伤正之弊，还不致“不尽，行复如法”。

应该说临床常用且行之有效的部分对药属于平和的范畴，它们相反相成，既能取其用，起祛病之功；又可去其偏，无伤正之患。例如：黄连与肉桂，一寒一热；黄芪与防风，一收一散，一补一泄；桔梗与牛膝，一升一降；五味子与干姜，一酸一辛，一敛一散；黄芪与当归，一气一血；人参与熟地，一阳一阴。

佐平与佐制，既有质的不同，又有量的差异。佐平基于凡药均具偏性，偏性虽能治病，也能伤正，因此，是药都需平和其偏，以防病去正伤；佐制基于方药有毒，或药性峻烈，须加以制约者，这是质的不同。佐平对大小偏性都予以平和，佐制限于制约方药有毒或峻烈之性，这是量的差异。

佐平与使药区别在于，佐平指平和君、臣药物之偏性，用反性或相克药物以平之；而使药除作为引经药外，常用之调和方中诸药，令其和谐，通常以甘草作为调和药性的药物。

佐平与反佐又有不同，佐平是平和药物之偏性，调的是药；而反佐用于因病势拒药须加以从治者，顺其性调之，治的是病。

遣药组方，制宜佐平，有源可溯。宋寇宗士《本草衍义》曰“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升”。石寿棠《医原》云“燥病治以润，不妨佐以微苦”。清王燕昌《王氏医存古方用药之妙》概括谓“古人立方之妙，多是以药制药，以药引药，非谓君臣佐使各效其能不相理也”。

3.1.1平和药性  平和药物之寒热。用热药治疗寒证时，药性偏盛，有劫津、伤阴或发疮之弊端。用寒药治疗热证时，药性偏盛，有损伤阳气、虚寒内生之缺陷。因此，为了防止药性偏盛，在配伍中需佐入反性药物，以缓和药性，起到相反相成之妙用。

左金丸《丹溪心法》清肝泻火、降逆止呕，方中黄连苦寒泻火，少佐辛热之吴茱萸，既疏肝解郁，降逆止呕，又制黄连之过于寒凉。二药合用，一寒一热，相反相成，共奏清肝泻火、降逆止呕之功。

四生丸《妇人良方》清热凉血止血，方中侧柏叶清热凉血止血为主药；臣以生地凉血清热，养阴生津；荷叶清轻上达，清热止血；少佐辛温之艾叶，既可增止血之功，又可防寒凉太过之弊。四药合用，共奏清热凉血止血之功。

附子泻心汤《伤寒论》治疗热结心下痞满，方中大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，为防寒性偏盛，克伐阳气，所以佐以附子缓其偏性。既可泻热除满，又无损伤阳气之弊。

大黄附子汤《金贵要略》是温阳散寒、通便止痛的方剂，方中附子温肾壮阳，大补真火，佐以大黄泻积通便，其性寒，可防附子、细辛大热之性偏盛，而走泄之性存，共成温下寒结之方。

理中丸《伤寒论》温中祛寒、补益脾胃，治疗脾胃阳虚，阴寒内盛，运化失职所致诸症，效果颇验。但本方药性偏于温燥，有伤津劫阴之弊，药后患者常有口干咽燥、大便干结等阴津受戕的症状。我们运用本方时，少佐知母质柔性润，既防温燥之性，又收温中祛寒、补益脾胃之功。祛邪而不伤正。

清胃散《脾胃论》是清胃凉血的方剂，主治胃有积热，火气上攻所致诸症。但本方药性偏于凉润，有伤阳败胃之虞。因此，我们常少佐甘温之白术，以防热去寒生，效果可歌。

3.1.2平和药味  平和药物之酸、苦、甘、辛、咸，以防过则伤脏。正所谓“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”。

半夏泻心汤《伤寒论》是和胃降逆、开结散痞的方剂，方中半夏、干姜辛开寒结，配以黄连、黄芩苦降热结，以苦克辛，可防半夏、干姜辛开太过，又达辛开苦降、寒热同治、阴阳并调之功。

酸枣仁汤《金贵要略》养血安神、清热除烦，治疗肝虚火扰所致的虚烦不得眠。方中酸枣仁味酸，入心、肝经，养血安神，为主药；佐以川芎辛香走散，以辛克酸，既可防酸枣仁酸收太过，又可行气活血，散肝疏肝。二药伍用，一酸收，一辛散，相反相成。

3.1.3平和药用  平和药物之治疗作用，以防过则伤正。

六味地黄丸《小儿药证直诀》是一首滋补肝肾的方剂，方中有三补，熟地滋肾填精，山萸肉补肝，山药健脾益胃；又有三泻，泽泻淡泻肾气，茯苓渗利脾湿，丹皮凉泻肝火。全方补泻结合，补为主，泻为次，旨在平和补益之偏性。费伯雄之论颇值领悟，“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也”。

二陈汤《太平惠民和剂局方》燥湿化痰、理气和中，是治痰的基础方。此方妙在少佐乌梅敛肺生津，以防半夏、陈皮燥散之性，散中有收，相反相成，使肺气不伤，津液不伐，又收燥湿化痰之功。

桂枝汤《伤寒论》是解肌发表、调和营卫的方剂，方中桂枝通阳发汗以和卫，温经行血以和营；配以白芍养血敛阴，加强营阴内守之功。二药合用，一散一收，发汗而不伤阴，止汗而不恋邪，以成相反相成之用。

九味羌活汤《此事难知》解表发汗、祛湿清热，治疗寒湿在表兼内热证。方中羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷诸药性多温燥，有耗津之弊，故佐以生地清热、凉血、滋阴，一资汗源，二防诸药温燥伤津以平和药用。

小青龙汤《伤寒论》是解表散寒、温肺化饮的方剂，方中麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏诸药性多耗散，故佐五味子收敛肺气以平和耗散，是为散中有收，以防肺气受伤。

真武汤《伤寒论》温阳利水，方中附子、白术、茯苓、生姜诸药温燥，恐虽能温阳利水，但有伤阴之弊，故佐白芍固阴以平和药用，制诸药温燥，利水而不伤阴。

四物汤《太平惠民和剂局方》补血调血，方中熟地、当归、白芍滋阴补血养肝，味厚滋腻，易于助湿碍胃，故佐以川芎辛香温润，既流动血脉，又制约地、勺纯阴之性以平和药用，使本方补而不滞。

归脾汤《济生方》益气补血、健脾养心，方中人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，当归、酸枣仁、龙眼肉、茯苓、远志补血宁心，诸药均为补益之品，易于碍滞脾胃。因此，佐以木香理气醒脾，以平和补益太过之偏性。

玉屏风散《丹溪心法》益气、固表、止汗，治疗表虚卫阳不固之自汗症。方中黄芪甘温益气，外则固表止汗，内则大补脾肺；白术健脾益气，脾旺则土能生金，肺气充足，卫阳固护；佐防风走表而散以平和固护之偏性，使黄芪、白术固表而不留邪，共成补中有疏、散中寓补之方。

麦门冬汤《金贵要略》生津益胃、降逆下气，治疗胃阴不足，虚火犯肺所致诸症。方中麦门冬、人参、甘草、大枣、粳米大队甘润药物，故少佐半夏燥其润，既防诸药之腻滞，又收降逆下气之功。

3.2  佐防  即已病防变，根据疾病的发生发展规律，注意“安未受邪之地”，杜绝疾病的进一步发展。正所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。尤其《素问.至真要大论》篇“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”堪称已病防变之准绳，它提出了治疗疾病关键是紧扣病机，掌握各种病证的归属，对已存在的证候仔细考察，对未出现的证候也应仔细研究。例如：气分高热，虽属实证，但应想到热必伤阴，实证中尚有虚证。脾肾阳虚，虽属虚证，但阳虚易致水湿内蕴，终至虚中夹实。因此，组方遣药时，纵横病机链均应仔细斟酌，用药才无差池。

佐防的配伍基于整体观，生理上相互联系，病理上相互影响。尤其重视气与血、阴与阳的互根、互依、互约关系，因气血同源，“气为血之帅，血为气之母”；阴阳互根，“阳生阴长，阳杀阴藏”。因此，治疗气的病变要兼顾血，治疗血的病变要兼顾气；治疗阳的病变要顾及阴，治疗阴的病变要顾及阳。

佐防的配伍除把握气血阴阳外，还要根据五脏六腑、机体组织的生理特点以及病理因素的致病规律，对每一病证仔细审辨，既要审其有，又要辨其无，才能周全。

逍遥散《太平惠民和剂局方》疏肝解郁、健脾和营，治疗肝郁脾虚证。方中柴胡疏肝解郁为主药，配薄荷增强其疏泄条达之性以遂其性；当归、白芍养血柔肝，补肝体；佐以白术、茯苓、甘草益气健脾，意义有二：一是健脾胃资气血生化之源；二是使脾健以防肝侮，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。再如：真人养脏汤温补脾阳、固肠止泻，方中除温补脾阳、固肠止泻药物外，因泻痢日久，必耗损阴血，故佐以当归、芍药养阴和血，既病防变矣。

龙胆泻肝汤《医方集解》泻肝胆实火、清三焦湿热，治疗肝火上炎或肝胆湿热所致诸症。方中龙胆草泻肝胆实火、清下焦湿热为主药，臣以黄芩清肝、肺之火，栀子泻三焦之火；木通、车前子、泽泻利水祛湿，使肝胆湿热从小便而出；然肝为藏血之脏，肝经实火必伤阴耗血，故佐以生地、当归养血益阴，即“有者求之，无者求之”之意。

3.3  佐护  即保护胃气，人以胃气为本，胃为“水谷气血”之海，“五脏者，皆禀气于胃”，“胃气一败，百药难施”，胃气之盛衰直接关系到疾病之转归和预后。因此，组方遣药时，每每护胃顾本，才能保证治疗成功。

被后世称为“方书之祖”的《伤寒杂病论》，许多方剂都体现出保护胃气的用药思想，如白虎汤之粳米，桂枝汤以浆粥，调胃承气汤之甘草，小柴胡汤以及旋覆代赭石汤之生姜、大枣，十枣汤和葶苈大枣泻肺汤之大枣等。

泻白散《小儿药证直诀》清泻肺热、平喘止咳，治疗肺热喘咳证。方以桑白皮、地骨皮清泻肺热，佐以粳米一则补土生金，有利于清泻肺中伏火，二则使二皮无伤胃之弊。

镇肝熄风汤《医学衷中参西录》是镇肝熄风、滋补肝肾，治疗阳亢风动的方剂。方中除镇肝、凉肝、疏肝、柔肝诸品外，配以麦芽、甘草和中健胃，以防肝侮，并藉以制约金石药物伤胃之弊。

根据病情需要，病情轻、病程短、短时服药者，选用姜、枣、粳米、麦芽等健胃之品即可，病情重、病程长、需长期服药者，选用补胃（黄芪、白术、山药）、温胃（干姜、砂仁、高良姜）、滋胃（沙参、麦冬、石斛）等品，以增强护胃顾本之功。

    本文阐述了方剂配伍原则中佐药内涵的一些新观点，特别是佐平、佐防对指导临床意义非凡，用之得当，效如桴鼓。述说虽千言，要旨在着眼于整体观，以阴阳为纲，互根、对立统一的唯物辩证法为指导，用药从阴阳、气血、升降、散收、攻补、寒热、润燥、生克、脏腑、走守10个方面予以佐协，以平为期。其中认识可能肤浅偏颇，庶望抛砖引玉。

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开中药处方不是那么容易的！
首先要了解配伍，其次是要了解用药禁忌，然后要了解用药计量和使用方法。
最起码要知道：十八反，十九畏！
本草明言十八反   半蒌贝蔹芨攻乌   藻戟遂芫具战草   诸参辛芍叛藜芦。
  十九畏药歌诀
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。 
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情，丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆,炮烘炙总相依.
还要了解药物的“七情”
1.单行：就是用一种药治病；
2.相须：性能和功效相同的药物合用，提高疗效；
3.相使：性能和功效相同的药物配合使用，但分主次，以提高疗效；
4.相畏：一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除；
5.相杀：实际上，相畏和相杀是同一种关系；
6.相恶：两种药物合用，一种药物与另一种药物相互作用导致原有功效降低，甚至丧失药效；
7.相反：两种药物合用，能产生毒性或副作用。有些药原本是没有毒性，但合用后产生毒性；
    还有些药物是在特殊情况下不能使用的：如藏红花，是活血的，但在女性月经期是不能使用的！用则引起大出血；如：雷公藤（又称断肠草）是治疗类风湿的，但能杀死精子，破坏卵巢，用后会月经不调或不来，因此只适用于不需要孕育的男女！！
    计量：绝大多数的药物都是不能超量使用的，每种药物在治疗不同的病症的时候其份量都有所差别，如：细辛，具有一定的麻醉作用，一般一副药只能使用3到6克；有些药酒用6到12克，有些药店一副药最多只给3克！很多药物是不能长期使用的！
    至于中药的使用方法也有很多，如常见的煎服，外涂，还有不常见的吹用，烟熏，煮气蒸，洗浴，泡，温敷，外敷，等！
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